国家医疗保障局令
第2号
《医疗69书吧医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
局长：胡静林
2020年12月30日
医疗69书吧医疗保障定点管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加强和规范医疗69书吧医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗69书吧管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条 医疗69书吧医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强69书吧 精细化管理，促进医疗69书吧供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗69书吧定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办69书吧（以下简称“经办69书吧”）、定点医疗69书吧进行监督。经办69书吧负责确定定点医疗69书吧，并与定点医疗69书吧签订医疗保障服务协议（以下简称“69书吧 协议”），提供经办服务，开展69书吧 协议管理、考核等。定点医疗69书吧应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第二章 定点医疗69书吧的确定
第四条 统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、69书吧 基金收支、区域卫生规划、医疗69书吧设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条 以下取得医疗69书吧执业许可证或中医诊所备案证的医疗69书吧，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗69书吧可申请69书吧 定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老69书吧内设的医疗69书吧。
互联网医院可依托其实体医疗69书吧申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合69书吧 支付范围的相关费用，由统筹地区经办69书吧与其所依托的实体医疗69书吧按规定进行结算。
第六条 申请69书吧 定点的医疗69书吧应当同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗69书吧的医师；
（三）主要负责人负责69书吧 工作，配备专（兼）职69书吧 管理人员；100张床位以上的医疗69书吧应设内部69书吧 管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合69书吧 协议管理要求的69书吧 管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合69书吧 协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与69书吧 信息系统有效对接，按要求向69书吧 信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立69书吧 药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的69书吧 编码；
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 医疗69书吧向统筹地区经办69书吧提出69书吧 定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点医疗69书吧申请表；
（二）医疗69书吧执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗69书吧为民服务许可证照复印件；
（三）与69书吧 政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（四）与69书吧 有关的医疗69书吧信息系统相关材料；
（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第八条 医疗69书吧提出定点申请，统筹地区经办69书吧应即时受理。对申请材料内容不全的，经办69书吧自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗69书吧补充。
第九条 统筹地区经办69书吧应组织评估小组或委托第三方69书吧，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗69书吧补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
（一）核查医疗69书吧执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗69书吧为民服务许可证；
（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
（四）核查与69书吧 政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗69书吧评审的结果；
（五）核查与69书吧 有关的医疗69书吧信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办69书吧应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗69书吧名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第十条 统筹地区经办69书吧与评估合格的医疗69书吧协商谈判，达成一致的，双方自愿签订69书吧 协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办69书吧与医疗69书吧签订69书吧 协议并向同级医疗保障行政部门备案。69书吧 协议应明确双方权利、义务和责任。签订69书吧 协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。
第十一条 统筹地区经办69书吧应向社会公布签订69书吧 协议的定点医疗69书吧信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十二条 医疗69书吧有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除69书吧 协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反69书吧 协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗69书吧被解除69书吧 协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点医疗69书吧运行管理
第十三条 定点医疗69书吧具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得69书吧 结算费用，对经办69书吧履约情况进行监督，对完善69书吧 政策提出意见建议等权利。
第十四条 定点医疗69书吧应当严格执行69书吧 协议，合理诊疗、合理收费，严格执行69书吧 药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用69书吧 目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗69书吧不得为非定点医疗69书吧提供69书吧 结算。
经办69书吧不予支付的费用、定点医疗69书吧按69书吧 协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗69书吧不得作为69书吧 欠费处理。
第十五条 定点医疗69书吧及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗69书吧应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条 定点医疗69书吧应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行69书吧 总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以69书吧 支付政策为由拒收患者。
第十七条 定点医疗69书吧按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。69书吧 支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条 定点医疗69书吧应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第十九条 定点医疗69书吧应当参加由医疗保障行政部门或经办69书吧组织的宣传和培训。
定点医疗69书吧应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十条 定点医疗69书吧在显著位置悬挂统一样式的定点医疗69书吧标识。
第二十一条 定点医疗69书吧应按要求及时向统筹地区经办69书吧报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗69书吧应当按要求如实向统筹地区经办69书吧报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗69书吧应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条 定点医疗69书吧应当配合经办69书吧开展69书吧 费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十三条 定点医疗69书吧应当优化69书吧 结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行69书吧 费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗69书吧购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条 定点医疗69书吧应当做好与69书吧 有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗69书吧重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与69书吧 信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向69书吧 信息系统传送69书吧 结算和审核所需的有关数据。
第四章 经办管理服务
第二十五条 经办69书吧有权掌握定点医疗69书吧运行管理情况，从定点医疗69书吧获得69书吧 费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗69书吧实行属地管理，经办69书吧对属地定点医疗69书吧为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条 经办69书吧应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗69书吧和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条 经办69书吧应做好对定点医疗69书吧69书吧 政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条 经办69书吧应当落实69书吧 支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十九条 经办69书吧应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗69书吧申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大69书吧 费用支出集体决策制度。
第三十条 经办69书吧应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗69书吧进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗69书吧拨付69书吧 费用，原则上应当在定点医疗69书吧申报后30个工作日内拨付符合规定的69书吧 费用。
第三十一条 有条件的统筹地区经办69书吧可以按国家规定向定点医疗69书吧预付一部分69书吧 资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条 定点医疗69书吧违规申报费用，经审查核实的，经办69书吧不予支付。
第三十三条 经办69书吧应当依法依规支付参保人员在定点医疗69书吧发生的医疗费用，为参保人员提供69书吧 政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗69书吧就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条 经办69书吧向社会公开69书吧 信息系统数据集和接口标准。定点医疗69书吧自主选择与69书吧 对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办69书吧不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十五条 经办69书吧应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十六条 经办69书吧或其委托符合规定的第三方69书吧，对定点医疗69书吧开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办69书吧负责组织实施。
第三十七条 对于定点医疗69书吧结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办69书吧应根据协议按时足额拨付。对定点医疗69书吧因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条 经办69书吧发现定点医疗69书吧存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈医疗69书吧法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停或不予拨付费用；
（三）不予支付或追回已支付的69书吧 费用；
（四）要求定点医疗69书吧按照协议约定支付违约金；
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（六）中止或解除69书吧 协议。
第三十九条 经办69书吧违反69书吧 协议的，定点医疗69书吧有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办69书吧存在违反69书吧 协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办69书吧违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章 定点医疗69书吧的动态管理
第四十条 定点医疗69书吧的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、69书吧规模、69书吧性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办69书吧提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十一条 续签应由定点医疗69书吧于69书吧 协议期满前3个月向经办69书吧提出申请或由经办69书吧统一组织。统筹地区经办69书吧与定点医疗69书吧就69书吧 协议续签事宜进行协商谈判，双方根据69书吧 协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签69书吧 协议；未达成一致的，69书吧 协议到期后自动终止。
对于绩效考核结果好的定点医疗69书吧可以采取固定69书吧 协议和年度69书吧 协议相结合的方式，固定69书吧 协议相对不变，年度69书吧 协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条 69书吧 协议中止是指经办69书吧与定点医疗69书吧暂停履行69书吧 协议约定，中止期间发生的69书吧 费用不予结算。中止期结束，未超过69书吧 协议有效期的，69书吧 协议可继续履行；超过69书吧 协议有效期的，69书吧 协议终止。
定点医疗69书吧可提出中止69书吧 协议申请，经经办69书吧同意，可以中止69书吧 协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗69书吧在69书吧 协议中止超过180日仍未提出继续履行69书吧 协议申请的，原则上69书吧 协议自动终止。定点医疗69书吧有下列情形之一的，经办69书吧应中止69书吧 协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向经办69书吧及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据69书吧 协议约定应当中止69书吧 协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十三条 69书吧 协议解除是指经办69书吧与定点医疗69书吧之间的69书吧 协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗69书吧有以下情形之一的，经办69书吧应解除69书吧 协议，并向社会公布解除69书吧 协议的医疗69书吧名单：
（一）69书吧 协议有效期内累计2次及以上被中止69书吧 协议或中止69书吧 协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗69书吧或处于中止69书吧 协议期间的医疗69书吧提供69书吧 费用结算的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗69书吧停业或歇业后未按规定向经办69书吧报告的；
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗69书吧存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（九）被吊销、注销医疗69书吧执业许可证或中医诊所备案证的；
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行69书吧 协议约定，或有违法失信行为的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）定点医疗69书吧主动提出解除69书吧 协议且经办69书吧同意的；
（十三）根据69书吧 协议约定应当解除69书吧 协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十四条 定点医疗69书吧请求中止、解除69书吧 协议或不再续签69书吧 协议的，应提前3个月向经办69书吧提出申请。公立医疗69书吧不得主动提出中止或解除69书吧 协议。
医疗69书吧所在地的地市级及以上统筹地区经办69书吧与定点医疗69书吧中止或解除69书吧 协议，该医疗69书吧在其他统筹区的69书吧 协议也同时中止或解除。
第四十五条 定点医疗69书吧的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止69书吧 结算。
第四十六条 医疗69书吧与统筹地区经办69书吧就69书吧 协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章 定点医疗69书吧的监督
第四十七条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办69书吧的内部控制制度建设、69书吧 费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗69书吧的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条 医疗保障行政部门和经办69书吧应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗69书吧进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条 经办69书吧发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办69书吧作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除69书吧 协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗69书吧存在违约情形的，应当及时责令经办69书吧按照69书吧 协议处理，经办69书吧应当及时按照69书吧 协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办69书吧移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办69书吧补充材料。
第七章 附 则
第五十条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条 本办法中的经办69书吧是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能69书吧，是医疗保障经办的主体。
定点医疗69书吧是指自愿与统筹地区经办69书吧签订69书吧 协议，为参保人员提供医疗服务的医疗69书吧。
69书吧 协议是指由经办69书吧与医疗69书吧经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条 国务院医疗保障行政部门制作并定期修订69书吧 协议范本，国家医疗保障经办69书吧制定经办规程并指导各地加强和完善69书吧 协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办69书吧在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的69书吧 协议范本及经办规程。69书吧 协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整69书吧 协议内容时，应征求相关定点医疗69书吧意见。
第五十三条 本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。
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